Fibrilasi Atrium ,Diagnosis dan Penatalaksanaan (4)

Bagaimana peran ekokardiografi transesofagus (TEE) dan terapi antikoagulan sebelum kardioversi ?

Jika terapi penghambat beta dan penghambat pompa kalsium tidak memberikan respon pada seorang pasien stabil dengan onset baru fibrilasi atrium atau jika efek samping (cth hipotensi) timbul mengikuti terapi dengan agen ini, kardioversi dapat dipertimbangkan. ACC sangat merekomendasikan antikoagulan ( INR antara 2 dan 3) diberikan setidaknya 3 minggu sebelum dan 4 minggu setelah kardioversi pada pasien dengan fibrilasi atrium dengan durasi 48 jam atau lebih atau tidak diketahui, tanpa memperhatikan metodenya (DC vs farmakologis). Pada situasi ini, sebagai suatu alternatif antikoagulan sebelum kardioversi, ada alasan untuk melakukan TEE untuk melihat thrombus pada atrium kiri atau pada bagian dari atrium kiri.

Pada pasien yang tidak ditemukan thrombus, kardioversi segera dengan heparinisasi bersamaan dan selanjutnya antikoagulan selama 4 minggu menjadi pilihan. Namun, pasien yang dengan TEE ditemukan thrombus harus mendapatkan terapi antikoagulan setidaknya 3 minggu sebelum dan 4 minggu setelah kardioversi.

Fibrilasi Atrium ,Diagnosis dan Penatalaksanaan (3)

Kardioversi

Indikasi : Pasien seperti apa yang mendapatkan kardioversi ?

Pasien dengan gambaran hemodinamik tidak stabil, dengan dispnea yang hebat dan nyeri dada disertai fibrilasi atrium, atau fibrilasi atrium preeksitasi sebaiknya mendapat kardioversi segera. Pada pasien stabil dengan onset baru fibrilasi atrium, strategi rate control sebaiknya menjadi pengawasan pertama ventricular rate. Jika terapi tidak memberikan respon atau jika EKG tidak menunjukkan abnormalitas pada katub atau fungsional jantung , kardioversi dapat diindikasikan.

Bagaimana kardioversi dilakukan dan tingkat keberhasilannya ?

DC kardioversi adalah memberikan arus listrik yang tersinkronisasi pada kompleks QRS ; dapat diberikan dengan bentuk gelombang monofasik atau bifasik. Energi yang dibutuhkan biasanya 100 – 200 J ( kadang-kadang membutuhkan energy yang lebih besar) untuk gelombang monofasik dan lebih sedikit pada ggelombang bifasik. Pasien sebaiknya ditenangkan. Pada pasien dengan fibrilasi atrium dengan durasi yang relative singkat dan atrium kiri yang sedikit membesar , tingkat keberhasilan kardioversi mencapai 75% (mis. Ukurran atrium kiri dan durasi fibrilasi atrium berbanding terbalik dengan tingkat keberhasilan kardioversi)

Apa komplikasi dari kardioversi ?

Emboli merupakan komplikasi terpenting dari kardioversi. Maka, thrombus di jantung sebaiknya dikesampingkan menggunakan transesophageal echocardiography (TEE), atau warfarin diberikan sebagai antikoagulan selama 4 minggu sebelum kardioversi dilakukan. Sebagai tambahan, pasien sebaiknya mendapatkan terapi antikoagulan sekurang-kurangnya 4 minggu mengikuti prosedur.

Komplikasi lain kardioversi berupa edema paru, hipotensi, disfungsi miokard, kulit terbakar, dan dapat dicegah dengan pemberian steroid krim atau teknik yang baik. Kardioversi juga dikaitkan dengan beberapa perubahan pada segmen ST dan gelombang T pada EKG dan dapat meningkatkan kadar biomarker serum jantung. Sinkronisasi mencegah aritmia ventrikel yang serius.

Sisi farmakologi kardioversi : Apa pilihan dan indikasinya ?

Kardioversi merupakan metode yang biasa dilakukan. Meskipun kardioversi farmakologis biasanya sebagai terapi lini pertama, hal ini utamanya digunakan bila Direct Current Cardioversion gagal atau pada beberapa kasus, sebagai strategi prekardioversi.

Terapi awal seperti amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone, atau sotalol telah menunjukkan peningkatan tingkat keberhasilan DC kardioversi dan direkomendasikan oleh the American College of Cardiology (ACC). Strategi ini juga merekomendasikan ketika DC kardioversi gagal dan lebih dulu mengulangi DC kardioversi. Amiodaronee intravena khas diberikan 150 mg bolus dalam 10 – 15 menit, diikuti dengan infuse 1 mg/ menit selama 6 jam dan kemudian 0,5 mg/menit.

Pasien dengan gambaran hemodinamik tidak stabil (seperti dengan hipotensi) tidak dapat mentoleransi obat antiaritmia dan efek samping dan kontraindikasi setiap obat antiaritmia sebaiknya dipertimbangkan sebelum pemberian.Krena efek samping proaritmia dari obat antiaritmia, pasien-pasien ini harus dimonitor setidaknya dalam 24 jam, membutuhkan perawatan inap rumah sakit pada kebanyakan kasus.

Siapa yang harus mengalami kardioversi mendesak ?

Kardioversi mendesak diindikasikan pada pasien tidak stabil disertai onset baru fibrilasi atrium. Dalam scenario ini, jika durasi fibrilasi atrium mencapai 48 jam atau tidak diketahui, heparin sebaiknya diberikan bersama-sama. Selama 4 minggu setelah prosedur, warfarin sebaiknya diresepkan sebagai antikoagulan, dan target international normalized ratio (INR) sebaiknya antara 2 dan 3. Data yang terbatas mendukung penggunaan heparin molekul kecil untuk tujuan ini.

Fibrilasi Atrium ,Diagnosis dan Penatalaksanaan (2)

Bagaimana peranan EKG untuk mendiagnosis Fibrilasi Atrium ?

Ketika dicurigai adanya fibrilasi atrium melalui auskultasi jantung dengan denyut irregular, pemeriksaan pada 12 sandapan EKG merupakan tahap selanjutnya. Karena fibrilasi atrium dikaitkan dengan aktivasi atrium yang ireguler dengan denyut 350- 600 bpm dengan konduksi ireguler yang melalui nodus atrioventrikuler (AV), yang muncul pada EKG sebagai kompleks takikardia irregular. Gelompbang F dapat dilihat sebagai ggelombang fibrilator atau menghilang. Kecuali bila jantung dalam pengaruh rangsang simpatis atau parasimpatis, ventricular rate biasanya antara 80 hingga 180 bpm.

Dengan abnormalitas pada system konduksi intraventrikuler , kompleks QRS melebar. Hal ini penting diperhatikan pada tanda-tanda EKG yang dikaitkan dengan penyakit jantung, seperti hipertrofi ventrikel kiri(LVH) dan preeksitasi.

Bagaimana mendiagnosis faktor predisposisi yang mendasari fibrilasi atrium ?

Berbagai jenis penyakit jantung, seperti penyakit jantung iskemik, penyakit katub, dan kardiomiopati dihubungkan dengan fibrilasi atrium. Oleh karena itu, setelah diagnosis fibrilasi atrium ditegakkan dengan EKG atau pemeriksaan jantung yang lain, evaluasi terhadap biomarker serum jantung dan B-type natriuretic peptide (BNP) biasanya menjadi syarat untuk menyelidiki penyakit jantung yang mendasari. Pemeriksaan jantung yang lebih invasive (cth kateterisasi) dapat dilakukan tergantung pada tanda dan gejala dan hasil dari pemeriksaan awal.
Sebagai tambahan, banyak penyakit nonkardiak, seperti penyakit jantung (contoh PPOK), emboli paru, hipertiroidism, dan banyak penyakit infeksi dan inflamasi, dikaitkan dengan fibrilasi atrium. Maka, pemeriksaan radiografi thoraks, evaluasi serum thyroid stimulating hormone (TSH) , nilai pemeriksaan darah lengkap, dan kimia serum sangat membantu, dan pemeriksaan lain sebaiknya dilakukan tergantung pada gambaran klinik pasien. Jika penyebab fibrilasi atrium (mis hipertiroid) ditemukan, sebaiknya diterapi dan pasien diperiksa lagi setelahnya.

Fibrilasi Atrium ,Diagnosis dan Penatalaksanaan

Autor : Ali A Sovari, MD, Clinical and Research Fellow in Cardiovascular Medicine, Section of Cardiology, University of Illinois at Chicago (UIC)
Coauthor(s): Abraham G Kocheril, MD, FACC, FACP, Professor of Medicine, Director of Clinical Electrophysiology, University of Illinois at Chicago
Diupdate: Jul 7, 2009

Diagnosis of Fibrilasi Atrium

Bagaimana pedoman klasifikasi fibrilasi atrium ?

Fibrilasi atrium (Atrial fibrillation) diklasifikasikan menjadi paroksismal, persisten dan permanen. Fibrilasi atrium dikelompokan sebagai paroksismal bila berhenti secara spontan kurang dari 7 hari ( biasanya <24 class="fullpost">
Gejala dan tanda : Bagaimana pasien fibrilasi atrium diduga tidak stabil ?
Fibrilasi atrium dapat memberikan gejala seperti palpitasi, pusing, cemas, lemah , dan sesak nafas ringan, namun, lebih dari 90% episode fibrilasi atrium tidak menimbulkan gejala. 2 Gejala dan tanda yang lebih serius seperti nyeri dada, sesak nafas yang hebat, dan ketidakstabilan hemodinamik, dapat dikaitkan dengan penyakit jantung seperti penyakit jantung iskemik atau gagal jantung. Kardioversi segera direkomendasikan pada pasien dengan yang tidak stabil dikaitkan dengan fibrilasi atrium. Penting untuk menentukan apakah ketidakstabilan hemodinamik dikaitkan dengan fibrilasi atrium atau kondisi -kondisi yang lain.
Sebagai contoh , pada pasien yang sesak dengan saturasi oksigen ringan atau diambang batas merupakan tambahan eksaserbasi pada penyakit paru obstruktif kronik (COPD) dan fibrilasi atrium dengan ventricular rate 110 kali permenit, penanganan eksaserbasi PPOK (dibandingkan dengan kardioversi untuk mengobati fibrilasi atrium) lebih menguntungkan. Denyut jantung 110 kali permenit tidak dapat menjelaskan dispnea dan saturasi oksigen yang rendah, dan gejala dan tanda pada pasien lebih baik dijelaskan oleh penyebab yang lain.

Hydrogen Sulfide dapat Mengobati Tekanan Darah Tinggi

Para peneliti menyatakan bahwa Hidrogen Sulfide menjadi kunci obat-obatan baru untuk terapi tekanan darah tinggi

Oleh Caroline Wilbert
Louise Chang,MD

23 Okt 2008 – Hidrogen Sulfit kadangkala memberikan sedikit keburukan karena baunya – bayangkan telur busuk – tetapi sebenarnya menurut suatu penelitian baru berguna untuk mengatur tekanaan darah kita.
Hidrogen sulfit diproduksi dalam lapisan tipis pada pembuluh darah dan mengatur tekanan darah melalui relaksasi pembuluh darah, berdasarkan penelitian yang diterbitkan di Science.

Guangdong Yang,PhD, dari University of Saskatchewan dan Lakehead University di Kanada, dan rekan-rekan mendasarkan penemuan mereka pada penelitian terhadap tikus. Para peneliti menguji 2 kelompok tikus – satu kelompok tidak mendapatkan CSE, suatu enzim yang lama diduga memproduksi hidrogen sulfit, dan kelompok lainnya diperlakukan normal. Level hidrogen sulfit diukur pada keduanya. Kelompok tanpa pemberian CSE memiliki level hidrogen sulfit yang lebih rendah. Hal ini membuktikan mamalia memproduksi hydrogen sulfit dalam jaringan menggunakan CSE.

Kemudian, peneliti memasang manset kecil pada ekor tikus dan mengukur tekanan darahnya. Tikus dengan level hidrogen sulfit yang lebih rendah mengalami penurunan sekitar 20 poin dalam tekanan darah mereka.

Ketika defisit tikus terhadap CSE diberkan dosis hidrogen sulfat, ditemukan pembacaan tekanan darah yang lebih rendah.

Penulis penelitian berpendapat bahwa obat-obatan baru berkonsentrasi pada hydrogen sulfit dapat dikembangkan dalam rangka terapi hipertensi pada manusia.

” Sekarang kita mengenal peranan hidrogen sulfit dalam mengatur tekanan darah, hal ini memungkinkan untuk mendesain terapi obat-obatan yang meningkatkan bentukannya sebagai alternative dalam metode mutakhir terapi hipertensi,” kata H.Snyder,MD , koautor dan neuroscientist John Hopkins saat pemunculan berita.

Vitamin C dan E tidak menurunkan resiko jantung

Penelitian menunjukkan vitamin-vitamin tidak membantu mencegah serangan jantung dan strok.

Oleh : Salynn Boyles
Ulasan Louise Chang,MD

10 Nov 2008 – Sebuah penelitian selama delapan tahun melibatkan hampir 15.000 dokter gagal menunjukkan keuntungan penggunaan vitamin C dan E dalam pencegahan serangan jantung dan strok.

Penelitian baru ini mendukung penemuan sebelumnya dari percobaan-percobaan besar sebelumnya yang menunjukkan tidak ada keuntungan untuk vitamin E. Tetapi, penelitian ini adalah penelitian besar pertama yang menguji dampak suplemen vitamin C pada resiko kardiovaskuler.
”Kami tidak melihat efek baik vitamin E maupun C dalam penelitian terhadap pria dengan resiko rendah inisiasi penyakit kardiovaskuler,” ungkap Howard D.Sesso,ScD dari Boston Brigham and Women’ Hospital kepada webMD.

Satu dekade sebelumnya, ketika pendaftaran Physicians’ Health Study II terjadi, ketertarikan lebih melingkupi antioksidan seperti vitamin C, vitamin E dan beta karoten.
Penelitian terhadap tikus memperkirakan bahwa antioksidan- antioksidan ini membantu melindungi dari penyakit kardiovaskuler dengan melambatkan pembentukan plak dalam arteri.
Tetapi penelitian baru-baru ini menguji suplemen antioksidan pada orang secara umum telah mengecewakan.

Penelitian baru ini dilansir tanggal 12 Nov pada The Journal of the American Medical Association. Sejumlah 1.641 dokter pria yang berusia 50 tahun atau lebih menggunakan 500 mg vitamin C dan placebo, 400 IU vitamin E dan placebo, kedua vitamin, atau kedua placebo setiap hari selama rata-rata 8 tahun.
Selama masa ini ada 1243 dikonformasii mengalami kejadian kardiovaskuler mayor.

Tidak vitamin, ataupun kombinasi keduanya ditemukan memiliki efek bermakna pada resiko serangan jantung, strok dan kejadian kardiovaskuler lain.
Peneliti ini memutuskan bahwa penemuan tidak mendukung penggunaan suplemen ini untuk mencegah penyakit kardiovaskuler pada pria paruh baya dan usia lanjut.
Penelitian pada wanita juga menunjukkan sedikit atau tidak ada keuntungan pada suplemen vitamin E.

Multivitamin dan Resiko Jantung
Sesso dan kolega terus mengamati pria dalam penelitian mereka yang menggunakan suplemen multivitamin.
“ Ini adalah penelitian satu-satunya yang saya tahu dari pengujian penggunaan multivitamin lebih dari satu dekade diamati,”katanya.
” Prevalensi penggunaan multivitamin sangat tinggi. Banyak orang, termasuk saya sendiri, menggunakannya tanpa memiliki bukti kuat nyata untuk waktu lama, percobaan klinik berskala besar untuk mendukung pernyataan keuntungan.”

Kardiologis Mayo Clinic Raymond Gibbons,MD mengatakan pasien ingin percaya bahwa vitamin dapat melindungi jantung mereka meskipun hanya sedikit bukti untuk mendukungnya.
Gibbons adalah mantan presiden dari American Heart Association

Down Syndrome

Dasar diagnosis
• Bentuk muka tipikal(occiput datar,lipatan epikantus dan lidah lebar)
• Retardasi mental
• Penyakit jantung congenital (mis defek katub triventrikuler) pada 50% pasien.
• Trisomy 21atau penyusunan kembali kromosom yang menyebabkan 3 tiruan dari suatu bagian lengan panjang kromosom 21.

Gambaran klinis

Tanda dan Gejala
Sindrom down biasanya didiagnosis pada saat kelahiran berdasarkan roman muka yang khas, hipotoni, dan lipatan palmar tunggal. Beberapa masalah serius yang dapat terjadi pada kelahiran atau berkembang pada masa kanak awal termasuk atresia duodenalis, penyakit jantung congenital (terutama defek kanal atrioventrikuler) dan leukemia. Anomali usus dan jantung biasanya berespon terhadap pembedahan, dan leukemia biasanya berespon terhadap penanganan konservatif. Inteligensi bervariasi dalam spektrum yang luas. Banyak orang dengan sindrom down dapat bekerja dengan baik di tempat-tempat kerja yang menaungi dan kelompok-kelompok,tetapi sedikit pencapaian kebebasan penuh pada remaja. Demensia yang menyerupai alzheimer biasanya menjadi bukti pada decade keempat atau kelima dan jumlah yang bertahan setelah remaja menurun tingkat harapan hidupnya. Penelitian menempatkan resiko dan keparahan demensia pada hubungannya dengan apolipoprotein genotip E yang masih menimbulkan prokontra.

Pemeriksaan laboratorium
Analisa sitogenetik sebaiknya selalu dilakukan meskipun kebanyakan pasien memiliki trisomi kromosom 21 untuk mendeteksi gangguan translokasi , pasien mungkin memiliki salah satu orang tua dengan translokasi stabil, dan akan ada resiko rekuren substansial dari sindrom Down pada keturunan yang akan datang.

Pencegahan
Adanya fetus dengan sindrom Down dapat dideteksi pada awal trimester kedua melalui screening serum maternal untuk α-fetoprotein dan hormon tertentu (multiple marker screening) dan dengan mendeteksi peningkatan ketebalan dan ultrasound fetus. Resiko mengasuh anak yang menderita sindrom Down meningkat secara eksponensial dengan usia ibu saat konsepsi dan dimulai usia 35 tahun. Pada usia 45 tahun, ibu memiliki kemungkinan 40% memiliki anak yang menderita. Resiko dari keadaan lain yng berhubungan dengan trisomi juga meningkat, karena peningkatan predisposisi dari oosit tua untuk tidak memisah selama meiosis. Ada resiko kecil dari trisomi yang dikaitkan dengan peningkatan usia dari pihak ayah. Namun, laki-laki yang lebih tua memiliki suatu peningkatan resiko menjadi ayah dari anak dengan suatu keadaan dominan autosomal yang baru.

Terapi
Atresia duodenal sebaiknya diterapi secara bedah. Penyakit jantung konganital sebaiknya diterapi sama seperti pasien lain. Tidak ada terapi kesehatan telah membuktikan efektivitas pada kemampuan intelektual.

Kepustakaan
Andriolo RB et al. Aerobic exercise training programmes for improving physical and psychosocial health in adults with Down syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005176. [PMID: 16034968]
Cohen WI. Current dilemmas in Down syndrome clinical care: celiac disease, thyroid disorders, and atlanto-axial instability. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2006 Aug 15;142(3):141–8. [PMID: 16838307]
Dierssen M et al. Pitfalls and hopes in Down syndrome therapeutic approaches: in the search for evidence-based treatments. Behav Genet. 2006 May;36(3):454–68. [PMID: 16520905]
Dixon N et al. Clinical manifestations of hematologic and oncologic disorders in patients with Down syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2006 Aug 15;142(3):149–57. [PMID: 17048354]
Galley R. Medical management of the adult patient with Down syndrome. JAAPA. 2005 Apr;18(4):45–6, 48, 51–2. [PMID: 15859488]
Reddy UM. Incorporating first-trimester Down syndrome studies into prenatal screening: executive summary of the National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gynecol. 2006 Jan;107(1):167–73. [PMID: 16394055]
Tolmie JL et al. Down syndrome and other autosomal trisomies. In: Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics, 5th ed. Rimoin DL et al (editors). Churchill Livingstone, 2007.