Thursday, August 26, 2010

ABORTUS HABITUALIS

Download file lengkap di halaman ini
Pendahuluan

Saat ini abortus masih merupakan masalah kontroversi di masyarakat Indonesia, Namun terlepas dari kontorversi tersebut, abortus merupakan masalah kesehatan masyarakat karena memberikan dampak pada kesakitan dan kematian ibu. Sebagaimana diketahui penyebab utama kematian ibu hamil dan melahirkan adalah perdarahan, infeksi dan eklampsia. Namun sebenarnya abortus juga merupakan penyebab kematian ibu, hanya saja muncul dalam bentuk komplikasi perdarahan dan sepsis (Gunawan, 2000). Akan tetapi, kematian ibu yang disebabkan komplikasi abortus sering tidak muncul dalam laporan kematian, tetapi dilaporkan sebagai perdarahan atau sepsis. Hal itu terjadi karena hingga saat ini aborsi masih merupakan masalah kontroversial di masyarakat.



Definisi

Abortus adalah suatu ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Istilah abortus digunakan untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Pernah dilaporkan bayi dilahirkan dapat hidup diluar kandungan dengan berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi jarang bayi dilahirkan dengan berat badan di bawah 500 gram dapat terus hidup, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai 500 gram atau kurang dari 20 minggu.

Pada kehamilan muda abortus tidak jarang didahului oleh kematian mudigah. Abortus biasanya ditandai dengan terjadinya perdarahan pada ibu yang sedang hamil. Dengan adanya USG, sekarang dapat diketahui bahwa abortus dapat dibedakan menjadi 2 jenis. Yang pertama adalah abortus karena kegagalan perkembangan janin dimana gambaran USG menunjukkan kantong kehamilan yang kosong, sedangkan jenis yang kedua adalah abortus karena kematian janin, di mana janin tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan seperti denyut jantung atau pergerakan yang sesuai dengan usia kehamilan.

Menurut kejadiannya, abortus dapat dibagi menjadi abortus spontan dan abortus provokatus.

• Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Abortus yang terjadi tanpa obat-obatan atau secara otomatis mengosongkan uterus. Secara luas dikenal dengan istilah keguguran.

• Abortus provokatus (induksi abortus) adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum atau dilakukan oleh orang yang tdak berwenang

Seorang wanita dikatakan menderita abortus habitualis, apabila wanita tersebut mengalami abortus 3 kali atau lebih secara berturut - turut atau terus menerus tanpa tenggang waktu. Wanita yang mengalami peristiwa tersebut, umumnya tidak mendapat kesulitan menjadi hamil, akan tetapi kehamilannya tidak akan bertahan lama atau tidak akan berlangsung terus tetapi akan berhenti sebelum waktunya dengan kata lain akan mengalami abortus (keguguran). Biasanya kejadian abortus ini terjadi pada trimester pertama, tetapi kadang-kadang pada kehamilan lebih tua.



Etiologi

Abortus habitualis diduga disebabkan oleh beberapa hal yang kemungkinan besar sangat berpengaruh, diantaranya adalah :

Faktor Janin

• Kelainan pada zigot
Kelainan genetik pada suami istri (kromosom yang dibawa oleh kedua pasangan) diduga menyebabkan keguguran.6,8,10 Kelainan telur menyebabkan kelainan pertumbuhan yang sedemikian rupa sehingga janin tidak mungkin hidup terus, misalnya karena faktor endogen seperti kelainan kromosom (trisomi dan polyploidi).


• Abnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi trofoblas).

Endarteritis dapat terjadi dalam villikorealis dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian janin.


Faktor Maternal

• Kelainan anatomi pada rahim

Kelainan anatomi pada uterus perlu dibedakan antara kelainan bawaan yang diderita ibu ataupun kelainan yang didapat oleh karena adanya penyakit dalam rahim. Misalnya terdapat mioma uteri yang menyebabkan tidak ada ruang yang cukup untuk berkembangnya hasil konsepsi di dalam rahim sehingga terjadi keguguran, terutama pada trimester kedua kehamilan. Abnormalitas uterus yang mengakibatkan kelainan kavum uteri atau adanya halangan terhadap pertumbuhan dan pembesaran uterus, misalnya fibroid, malformasi kongenital, prolaps atau retroversio uteri. Kelainan uterus diantaranya : hipoplasia uterus, mioma (terutama submukosa), serviks inkompeten. Serviks inkompeten ditandai oleh pembukaan serviks tanpa nyeri pada trimester kedua, atau mungkin awal trimester ketiga, disertai prolaps atau menggembungnya selaput ketuban ke dalam vagina, diikuti oleh pecahnya selaput ketuban dan ekspulsi janin immatur. Apabila tidak diterapi secara efektif, rangkaian ini akan berulang setiap kehamilan.


• Gangguan fungsi rahim (endometrium)

Malfungsi endometrium dapat mengganggu implantasi atau mengganggu bakal janin dalam pertumbuhan. Diduga ini dipengaruhi oleh : kelainan hormonal, gangguan nutrisi ibu, penyakit infeksi yang diderita ibu (toxo, rubella), kelainan imunologi dan faktor psikologi.8,10 Bila lingkungan di endometrium disekitar tempat implantasi kurang sempurna menyebabkan pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu.


• Gangguan Hormonal

Ibu yang berisiko mengalami keguguran berulang adalah ibu yang memiliki gangguan hormonal. Misalnya gangguan hormonal kelenjar gondok. Gangguan pada kelenjar gondok ini disebut hipertiroidisme bila kadar tiroidnya terlalu tinggi, atau disebut hipotiroidisme bila kadar tiroidnya sangat rendah. Kelainan ini dapat menimbulkan gangguan metabolisme, suatu gangguan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin dan menimbulkan keguguran karena terganggunya hormon progesteron.

Penurunan sekresi progesteron diperkirakan sebagai penyebab terjadinya abortus pada usia kehamilan 10-12 minggu, yaitu saat plasenta mengambil alih fungsi korpus luteum dalam produksi hormon.


• Karena ACA (anticardiolipin antibody)

Sekitar 60% ibu yang memiliki kelainan antibodi atau auto antibodi, berisiko mengalami keguguran berulang. Kelainan ini disebut dengan APS (antiphospholipid syndrome). Ini merupakan kelainan di dalam sistem kekebalan tubuh. Yaitu terbentuknya antibodi-antibodi yang tidak normal, seperti ACA (anticardiolipin antibody). Penderita dengan ACA inilah yang disebut penderita APS. Ibu yang menderita APS dapat mengalami keguguran. Antibodinya yang abnormal, mengakibatkan pembekuan sirkulasi darah. Jika ACA terbawa sampai ke dalam rahim, mengakibatkan pengentalan darah bahkan pembekuan darah dalam plasenta. Jika darah membeku, terjadilah sumbatan jalan darah ke plasenta sehingga oksigen dan nutrisi sama sekali tak terkirim. Akibatnya janin tak mendapat makanan yang dibutuhkannya, dan berujung pada kematian janin. Bila janin rusak secara otomatis janin akan dikeluarkan oleh tubuh.Keguguran bisa terjadi pada akhir trimester pertama atau pada trimester kedua.


• Gaya hidup, seperti merokok dan alkoholisme.

Penelitian epidemiologi mengenai merokok tembakau dan abortus spontan menemukan bahwa merokok tembakau dapat meningkatkan risiko untuk terjadinya abortus spontan. Namun, hubungan antara merokok dan abortus spontan tergantung pada faktor-faktor lain termasuk konsumsi alkohol, perjalanan reproduksi, waktu gestasi untuk abortus spontan, kariotipe fetal, dan status sosioekonomi.


• Faktor imunologis

Ketidakcocokan (inkompatibilitas) sistem HLA (Human Leukocyte Antigen) mempunyai peranan sebagai faktor penting dalam kematian janin berulang. Dua model patofisiologis utama yang berkembang adalah teori autoimun (imunitas teradap tubuh sendiri) dan teori aloimun (imunitas terhadap orang lain)



Patofisiologi

Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan di dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik pada daerah implantasi, infiltrasi sel sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan pervaginam. Hasil konsepsi terlepas seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi rahim dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan keluar rongga rahim(ekspulsi). Seringkali fetus tak Nampak dan ini disebut ‘blighted ovum’ yang juga merupakan salah satu penyebab dilakukannya kuretase (International Federation of Gynecology and Obsetric, 2000).

Perlu ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama 2 minggu sebelum perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahankan janin tidak layak jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari. Sebelum minggu ke 10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan sebelum minggu ke 10 vili korealis belum melekat dengan erat kedalam desidua hingga telur mudah lepas keseluruhannya. Antara minggu ke 10-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat sehingga mulai saat tersebut sering terdapat sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal jika terjadi abortus.

Pada kehamilan kurang dari 6 minggu, villi korialis belum menembus desidua secara dalam, sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.



Manifestasi Klinis

Terjadi abortus spontan secara berulang dan berturut-turut sekurang -kurangnya 3 kali .

Gejala terjadinya abortus adalah sebagai berikut :


• Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.

• Pada pemeriksaan fisik : Keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.

• Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.

• Rasa nyeri atau kram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

• Pemeriksaan ginekologi :

 Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam, ada / tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva

 Inspekulo : perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium uteri, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium uteri.

 Periksa dalam vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi, tidak menonjol dan tidak nyeri.


• Pemeriksaan Penunjang

 Tes kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2 – 3 minggu setelah abortus
 Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
 Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion.



Diagnosis

Pada umumnya, diagnosis abortus ditegakkan berdasarkan :

Anamnesis :

Diagnosis abortus habitualis tidak sukar ditentukan dengan anamnesis. Gejalanya seperti abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan disertai kehamilan menghilang, mamma agak mengendor, uterus mengecil, tes kehamilan negatif.
Adanya perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko / predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi. Wanita usia reproduktif dengan perdarahan pervaginam abnormal harus selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan.


Pemeriksaan fisis umum

Periksa keadaan umum dan tanda vital secara sistematik. Jika keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera.


Pemeriksaan Ginekologi

Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium. Pemeriksan dalam vagina dilakukan untuk menentukan besar dan letak uterus. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau tanda akut lainnya.


Laboratorium

Jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan sebelum pemeriksaan dalam vagina).


Pemeriksaan Penunjang

Dengan USG dapat diketahui apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. Dengan human chorionic gonadotropin (hCG) test bisa diketahui kemungkinan kehamilan. Khususnya diagnosis abortus habitualis karena inkompetensi serviks menunjukkan gambaran klinik yang khas, yaitu dalam kehamilan triwulan kedua terjadi pembukaan serviks tanpa disertai nyeri perut bawah, ketuban menonjol dan pada suatu saat pecah. Kemudian timbul nyeri perut bawah yang selanjutnya diikuti oleh pengeluaran janin yang biasanya masih hidup dan normal. Apabila penderita datang dalam triwulan pertama maka gambaran klinik tersebut dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan dalam vagina tiap minggu. Penderita tidak jarang mengeluh bahwa ia mengeluarkan banyak lendir dari vagina. Diluar kehamilan penentuan serviks inkompeten dilakukan dengan histerosalpingografi dimana ostium internum uteri melebar lebih dari 8 mm.


Penatalaksanaan

Penyebab abortus habitualis untuk sebagian besar tidak diketahui. Oleh karena itu, penanganannya terdiri atas: memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang sempurna, anjuran istirahat cukup banyak, larangan koitus dan olah raga. Terapi dengan hormon progesteron, vitamin, hormon tiroid, dan lainnya mungkin hanya mempunyai pengaruh psikologis.

Risiko perdarahan pervaginam yang hebat maka perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok dan hemodinamik yang tidak stabil serta tanda-tanda vital. Jika pasien hipotensi, diberikan secara intravena-bolus salin normal (NS) untuk stabilisasi hemodinamik, memberikan oksigen, dan mengirim jaringan yang ada, ke rumah sakit untuk diperiksa.

Pada serviks inkompeten, apabila penderita telah hamil maka operasi untuk menguatkan ostium uteri internum sebaiknya dilakukan pada kehamilan 12 minggu. Dasar operasi ialah memperkuat jaringan serviks yang lemah dengan melingkari daerah ostium uteri internum dengan benang sutra atau dakron yang tebal. Bila terjadi gejala dan tanda abortus insipien, maka benang harus segera diputuskan, agar pengeluaran janin tidak terhalang.

Tindakan untuk mengatasi inkompetensi serviks yaitu dengan penjahitan mulut rahim yang dikenal dengan teknik Shirodkar Suture atau dikenal juga dengan cervical cerclage atau pengikatan mulut lahir. Cara ini bisa menghindari ancaman janin lahir prematur. Faktor keberhasilannya hingga 85 - 90 persen. Tindakan ini biasanya dilakukan sebelum kehamilan mencapai usia 20 minggu dengan mengikat mulut rahim agar tertutup kembali sampai masa kehamilan berakhir dan janin siap untuk dilahirkan .Tindakan pengikatan mulut rahim dilakukan dengan pembiusan lokal dan menggunakan benang berdiameter 0,5 cm, yang bersifat tidak dapat diserap oleh tubuh. Jahitan ini akan dilepas pada saat kehamilan mencapai usia 36-37 minggu, atau saat bayi sudah siap dilahirkan. Agar tindakan pengikatan berfungsi optimal. Pasien tidak boleh berhubungan seksual dengan pasangan selama 1-2 minggu sampai ikatan cukup stabil.

Pengikatan ini umumnya akan dibuka setelah kehamilan mencapai 37 minggu, kehamilan cukup bulan sekitar 7 bulan, atau bila ada tanda-tanda melahirkan.


Komplikasi

Komplikasi abortus habitualis adalah sebagai berikut :

• Perdarahan

Penyebab kematian kedua yang paling penting adalah perdarahan. Perdarahan dapat disebabkan oleh abortus yang tidak lengkap atau cedera organ panggul atau usus. Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian biasanya disebabkan oleh tidak tersedianya darah atau fasilitas transfusi rumah sakit serta keterlambatan pertolongan yang diberikan.

• Infeksi,

Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas pada desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering mengakibatkan infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.

• Sepsis

• Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat.



Prognosis

Prognosis tergantung pada etiologi dari abortus spontan sebelumnya, umur pasien, dan umur kehamilan. Koreksi kelainan endokrin pada wanita dengan abortus habitualis memiliki prognosis yang baik untuk terjadinya kehamilan yang sukses (> 90%). Pada wanita dengan etiologi tidak diketahui, kemungkinan mencapai kehamilan yang sukses adalah 40-80%. Angka kelahiran hidup setelah rekaman denyut jantung janin pada 5-6 minggu usia kehamilan pada wanita dengan abortus habitualis disebutkan sekitar 77%. Ketika USG panggul transvaginal menunjukkan embrio paling sedikit 8 minggu diperkirakan usia kehamilan (EGA) dan aktivitas jantung, laju keguguran untuk pasien yang lebih muda dari 35 tahun adalah 3-5% dan untuk mereka yang di atas 35 tahun, sebanyak 8%. Prognosis yang kurang baik bila pada pemeriksaan USG didapatkan tingkat aktivitas jantung janin kurang dari dari 90 kali per menit, suatu kantung kehamilan berbentuk atau berukuran tidak normal, dan perdarahan subchorionic yang hebat. Tingkat keguguran secara keseluruhan untuk pasien di atas 35 tahun adalah 14% dan untuk pasien yang berumur di bawah 35 tahun adalah 7%.
Download file lengkap di halaman ini

No comments: