MALARIA DALAM KEHAMILAN

Download file lengkap di halaman ini

PENDAHULUAN
Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat dinegara-negara seluruh dunia, baik didaerah tropis maupun sub tropis, terutama dinegara berkembang termasuk Indonesia. Penyakit malaria disebabkan oleh parasit protozoa dari Genus Plasmodium. Empat spesies yang ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, P. ovale, P. malariae dan P. Falciparum. Malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin, tidak terkecuali wanita hamil merupakan golongan yang rentan. Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies plasmodium, tetapi Plasmodium Falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dam mortalitas ibu dan janinnya. Di daerah endemi malaria wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi itu terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan. (1,3)
Kehamilan akan memperberat penyakit malaria yang diderita, sebaliknya adanya malaria akan berpengaruh pada kehamilannya dan menyebabkan penyulit terhadap ibu maupun janin yang dikandungnya. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria ini maupun janin yang dikandungnya. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria ini sangat mudah terjadi, oleh karena adanya perubahan sistem imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral, disamping sebagai akibat peningkatan hormon kortisol, peningkatan volume darah, retensi air, perubahan keseimbangan asam basa dan perubahan metabolisme karbohidrat. Oleh karena itu, maka perlu dimengerti bahwa wanita hamil memerlukan perhatian yang ketat apabila terjadi infeksi malaria selama periode kehamilan, persalinan maupun nifas. (1,3)
Infeksi malaria maternal merupakan penyakit paling infeksius yang menyebabkan berat badan bayi lahir rendah pada daerah tropis Afrika. Primigravida merupakan orang yang paling dipengaruhi oleh penyakit ini. Berbagai faktor, meliputi anemia maternal dan penebalan sitotrofoblastik, mungkin berperan pada gangguan transfer nutrisi ke janin. (2)

EPIDEMIOLOGI
Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria. Di daerah Timika, 20 persen ibu hamil yang melahirkan positif malaria. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta penduduk tinggal di daerah endemik malaria dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik malaria sedang sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di antaranya meninggal. Dari data-data yang lain, jumlah penderita malaria cenderung mengalami kenaikan pertahunnya. Tahun 2006, wabah malaria dinyatakan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7 provinsi, 7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah penderita mencapai 1.107 orang, 23 di antaranya meninggal. Tahun berikutnya (2007) KLB terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, dan 30 desa, dengan jumlah penderita mencapai 1.256 orang dan mengakibatkan 74 penderitanya meninggal dunia. (4,5)
Sebagai tambahan terhadap transmisi melalui gigitan nyamuk, Malaria dapat ditularkan melalui transfusi produk darah. Pada bayi, hal ini dapat terjadi setelah transfusi sederhana. Onset gejala pada neonatus yang terinfeksi oleh produk darah berkisar dari 13 hingga 21 hari. Reinhardt dan rekannya menemukan bahwa plasenta terinfeksi pada 45 % wanita primipara dibandingkan dengan 19 % wanita dengan lima parietas. Kecenderungan ini menuju pada peningkatan resistensi malaria dengan parietas yang telah ditujukan pada beberapa peningkatan imunitas yang dapat diperkirakan sesuai dengan peningkatan usia.(6)
ETIOLOGI
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina (WHO 1981). Empat species Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah:
1. Plasmodium falcifarum yang sering menjadi malaria cerebral, dengan angka kematian yang tinggi. Infeksi oleh species ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan species lain dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik muda maupun tua). Species ini menjadi penyebab 50% malaria di seluruh dunia. (7)
2. Plasmodium vivax. Species ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit) kira-kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh plasmodium vivax. (7)
3. Plasmodium malaria. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua. (7)
4. Plasmodium ovale. Prediksinya terhadap sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda). Ada juga seorang penderita terinfeksi lebih dari satu species plasmodium secara bersamaan. Hal ini disebut infeksi campuran atau mixed infeksi. Infeksi campuran paling banyak di sebabkan oleh dua species terutama plasmodium falcifarum dan plasmodium vivax atau plasmodium vivax dan plasmodium malaria. Jarang terjadi lagi infeksi campuran oleh tiga species sekaligus. Infeksi campuran banyak dijumpai di wilayah yang tingkat penularan malarianya tinggi. (7)

IMMUNOPATOLOGI
Secara umum kekebalan terhadap parasit malaria dibagi dalam 2 golongan yaitu kekebalan alamiah yang sudah ada sejak lahir dan terjadi tanpa kontak dengan parasit malaria sebelumnya dan kekebalan didapat yang diperoleh setelah kontak dengan parasit malaria, yang bersifat humoral ataupun seluler. Kekebalan seluler dihasilkan oleh limfosit T yang cara kerjanya sebagai ‘helper’, sel limfosit B dalam memproduksi zat anti atau melalui makrofag yang dapat membunuh parasit malaria dalam sel darah. Antigen-antigen parasit merupakan pemicu pelepasan zat-zat tertentu dari sel-sel pertahanan tubuh yang disebut sitokin. Sitokin dihasilkan oleh makrofag atau monosit dan limfosit T. Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan IL-6 sedangkan limfosit T menghasilkan TNF-α, IFN-γ, IL-4, IL-8, IL-10 dan IL-12. Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme patologi dari malaria adalah TNF (tumor necrosis factor). (1,8)
Pada saat seseorang terekspos dengan malaria, maka sel limfosit B akan membentuk antibodi pada permukaan sporozoit sehingga mencegah invasi parasit terhadap hepatosit, hanya saja jumlah sporozoit tersebut terlampau banyak sehingga hanya sebagian saja yang dapat diatasi dan pasien dapat rentan mengalami infeksi berulang. Untuk mengatasi hal ini diperlukan antibodi dalam jumlah yang banyak. Sedangkan cara kerja limfosit T yakni dengan mengaktivasi respon dari sel T CD8 pada fase hepatosit, namun tingkat CD8 rendah sehingga masih banyak eritrosit terinfeksi yang berhasil lolos. (1,8)
Para wanita hamil yang tinggal di daerah yang banyak terdapat malaria berada dalam risiko tinggi dan risiko tersebut bahkan semakin besar dalam dua bulan setelah mereka melahirkan. Di masa lalu, kita sering menduga bahwa peningkatan kepekaan terhadap malaria pada para wanita hamil akan berakhir seiring dengan terjadinya kelahiran. Ternyata dibandingkan dengan setahun sebelum mereka hamil, para wanita dalam penelitian ini memiliki kemungkinan sekitar 4 kali lebih besar untuk terjangkit malaria dalam 60 hari setelah melahirkan. Oleh karena itu para peneliti menyarankan agar para wanita terus mengkonsumsi obat-obat pencegah malaria yang direkomendasikan bagi para wanita hamil setidaknya sampai dua bulan setelah kelahiran. (1,8)
Peningkatan risiko bagi malaria selama kehamilan diperkirakan disebabkan oleh dua faktor. Pertama, parasit-parasit yang menyebabkan malaria cenderung berakumulasi dalam plasenta (ari-ari). Sebagai tambahan, selama kehamilan, sistem kekebalan tubuh sang ibu berada dalam tingkat respon yang kurang dari normal. Para peneliti berpendapat, “Insiden serangan malaria yang tinggi selama beberapa bulan pertama setelah kelahiran memberikan bukti kunci yang mendukung pandangan bahwa (kekebalan tubuh yang tertekan) merupakan faktor kunci yang terlibat pada para wanita hamil yang terserang malaria”. Para peneliti juga menemukan sebuah saluran serba guna yang berada di dalam membran atau lapisan luar dari sel-sel darah merah yang terinfeksi, yang memiliki peran untuk menyuplai nutrisi-nutrisi tersebut bagi parasit ini. Dan mereka berharap bahwa penyaringan kumpulan bahan-bahan kimia untuk molekul-molekul yang dapat menghambat saluran-saluran ini akan mengubahkan obat-obatan baru untuk melawan parasit malaria yang semakin resisten (kebal) terhadap obat. (1,8)

PATOGENESIS
Penyakit malaria disebabkan oleh parasit malaria, genus plasmodium. Ciri utama genus plasmodium adalah adanya dua siklus hidup, yaitu:
1. Fase Seksual.
Siklus dimulai ketika nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan memasukkan sporozoit yang terdapat pada air liurnya ke dalam aliran darah manusia. Memasuki sel parenkim hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit, disebut fase skizogoni eksoeritrosit karena parasit belum masuk ke dalam sel darah merah. Lama fase ini berbeda untuk setiap species plasmodium. Pada akhir fase ini, hati pecah, merozoit keluar lalu masuk ke dalam aliran darah. Fase eritrosit dimulai saat merozoit dalam darah menyerang sel darah merah dan membentuk tropozoit. Proses berlanjut menjadi tropozoit, skizon, merozoit. Setelah dua sampai tiga generasi merozoit terbentuk lalu sebagian berubah bentuk seksual. (3,5)
2. Fase Aseksual.
Saat nyamuk anopheles betina mengisap darah manusia yang mengandung parasit malaria, parasit bentuk seksual masuk ke dalam perut nyamuk. Selanjutnya menjadi mikrogametosit dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang di sebut zigot (ookinet) yang kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Jika ookista pecah ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar air liur nyamuk dan siap ditularkan jika nyamuk menggigit tubuh manusia. (3,5)

Download file lengkap di halaman ini